Uw achternaam (verplicht)

Uw voornaam (verplicht)

Uw voorletters (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw Straatnaam + huisnummer (verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Uw hoofdtelefoonnummer (verplicht)

Eventueel uw 2e telefoonummer

Uw email adres (verplicht)

Wilt u ook lid worden van de NBvV

JaNee

Indien u al lid bent van de NBvV, wat is uw kweeknummer?

Indien u reeds eerder lid bent geweest van de NBvV, wat was dan uw kweeknummer?

Ingangsdatum lidmaatschap (verplicht)